לצורך הכרות עם החולה ומשפחתו, ייעול תהליך הסיוע שלי, מבקש למלא את השאלון בעמוד זה. עם קבלת הטופס אני אצור עמכם קשר. בכל מקרה ניתן ליצור עימי קשר. בתודה שמעון שושן